Aufnahmeantrag

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in das Rheumazentrum Rhein-Main e.V.

Titel

Name

Straße / Nummer

PLZ / Ort

Telefonnummer

Fax

Email

Klinik / Praxis

Homepage

Ich bin damit einverstanden, dass meine Anschrift mit den jeweiligen Erreichbarkeiten auf der Homepage des RZRM veröffentlicht werden.

Ja

Nein

Ich bin damit einverstanden, dass meine Homepage als Verlinkung in der Homepage des RZRM veröffentlicht wird.

Ja

Nein

(Anmerkung: Wenn ich mit einer Veröffentlichung nicht einverstanden bin, werden meine Daten im geschlossenen Mitgliederbereich (Mitglieder Login) angezeigt)

Die Satzung des RZRM, sowie den Mindestbeitrag (15,00 € für persönliche Mitglieder / 1022,00 € für institutionelle Mitglieder) habe ich zur Kenntnis genommen.

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Verein „Rheumazentrum Rhein-Main e.V.,Marienburgstraße 2, 60528 Frankfurt am Main“ meine jährlichen Beiträge(mindestens 15,00 € für persönliche Mitglieder / 1022,00 € für institutionelleMitglieder) von meinem Bankkonto einzuziehen.

Heading

Betrag

IBAN

BIC

Bank

Mir ist bekannt, dass das kontoführende Institut nicht verpflichtet ist, dieLastschrift einzulösen, falls kein ausreichendes Guthaben vorhanden ist.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Auch als Download verfügbar:

Zum-Download.pdf

Adobe Acrobat Dokument 43.3 KB

Download